日本松本信州大学医学院内科第一部津岛健二博士团队于《Intern Med.》杂志上发布了病例讲明《新式猪源性甲型流感（H1N1）病毒导致的急性肺损害和肺泡出血》。

①讲明模式了一例由新式猪源甲型 H1N1 流感病毒（S-OIV）引起的急性呼吸疲钝空洞征（ARDS）。患者患有严重肥美症和遏制性休眠呼吸暂停空洞征（O-SAS）。

②气管肺泡灌洗（BAL）着力裸露肺泡出血和中性粒细胞炎症。

③患者收受了奥司他韦和中性粒细胞弹性卵白酶遏制剂西维来司他钠的诊疗，而后顺利出院。

④莫得使用皮质类固醇诊疗。一般来说，皮质类固醇在诊疗流感引起的ARDS中的真正作用尚未细则。据报谈，在动物模子中，皮质类固醇疗法对小鼠感染 H5N1 引起的ARDS有害。

又名 40 岁女性因新式猪源甲型 H1N1 流感病毒（S-OIV）引起的双侧肺炎被送入我院，该患者除病态肥美（体重指数 40.7）外无其他要紧疾病。由于患者出现低氧血症，为其实施了无创通气。支气管肺泡灌洗液着力裸露肺泡出血和中性粒细胞炎症。莫得发现细菌感染的迹象。患者收受了奥司他韦和中性粒细胞弹性卵白酶遏制剂西维来司他钠的诊疗，而后顺利出院。本病例是初次讲明由 S-OIV 引起急性肺损害并伴有肺泡出血的患者。

一种新式猪源甲型 H1N1 流感病毒（S-OIV）感染引起了东谈主们的温顺，因为它在墨西哥形成了大流行。尽管天下卫生组织（WHO）一直在密切温顺，但 S-OIV 仍是在群众范围内爆发了。2009 年 5 月，日本发现了第一例感染 S-OIV 的患者。一些原有的并发症，如肥美，偶尔会导致风险加多。本讲明先容了一例由 S-OIV 引起的严重肥美和遏制性休眠呼吸暂停空洞征（O-SAS）并伴有急性肺损害（ALI）的病例。

患者是又名 40 岁的女性。7 月至 8 月间，患者与共事先往位于日本北部地区的北海谈旅行，途中共事牢骚发热并患上甲型流感，其中一东谈主经及时逆转录酶团员酶链响应测定（RTPCT）证实感染了 S-OIV。然则，总共受影响的共事很快就康复了。

患者于 8 月出现咳嗽。8月，患者的发热升至39.0℃以上。凭据流感病毒抗原检测着力，患者被会诊为感染了甲型流感，并收受了奥司他韦诊疗。然则，由于出现泻肚症状，患者只服用了两天奥司他韦。患者的高烧执续不退，呼吸艰难也有所加剧。8 月中旬，患者在另一家小病院入院诊疗。在莫得使用抗病毒药物的情况下对患者进行了不雅察。患者在室内空气中的 SpO2 下跌到 84%，并于 8 月 11 日出手收受氧疗。胸部 X 光片裸露双侧浸润（图 1a）。同日，由于重症肺炎并发症导致的低氧血症，患者被转到我院。由于共事确诊感染了 S-OIV，因此怀疑是 S-OIV。本病例未取得及时 RT-PCR 阐明。

图 1：a) 入院时的胸部 X 光片裸露双侧浸润。b,c) 入院时的胸部筹算机断层扫描裸露双侧统一症和斑片状磨玻璃不透明。

入院体检裸露：体温 37.1℃；脉搏 96 次/分，行径； 呼吸频率 32 次/分。血压降至 86/47 mmHg。患者属于 病态肥美（体重指数 40.7）。多导休眠图（呼吸暂停-低通气指数：103.6） 确诊为 O-SAS。

听诊发现双侧吸气性粗裂音。C 响应卵白水平升高（17.21 mg/dL，平常范围：0.00-0.10 mg/dL）。患者的血小板计数降至 10.0×104 /μL。通过鼻插管以 4 升/分钟的速率吸氧时，动脉血气分析裸露 PaO2 为 99.1 mmHg，PaCO2 为 46.2，pH 为 7.424。PaO2/FIO2（P/F）比值为 275.3。胸部筹算机断层扫描裸露双侧磨玻璃状不透明并有统一症（图 1b，c）。

患者被送入重症监护室，并再行出手使用奥司他韦。临床历程如图 2 所示。入院后第二天，P/F 比值降至 267.2。由于呼吸缺少，使用 BiPAP Vision（Respironics Inc. 患者需要执续气谈正压（CPAP），内呼气正压（PEEP）为 4 cmH2O，FIO2 为 1.0。患者在 NIV 下收受了中性粒细胞弹性卵白酶遏制剂西维来司他钠的诊疗。入院后第一天，为排斥细菌感染的可能性，对患者进行了支气管肺泡灌洗（BAL）查验。BAL裸露肺泡有出血印象（图1d），并有充满血色素的巨噬细胞。BAL 中莫得细菌滋长，涂片呈阴性。中性粒细胞增多（21.3%），总细胞数增至 116.9×104 /mL（表 1）。BAL 液的及时 RT-PCR 未取得证实。第 8 天，P/F 比值冉冉改善至 284。患者于第 11 天出院。

图 2. 临床历程 NIV：无创通气，CRP：C响应卵白，RR：呼吸频率

表 1. 支气管肺泡灌洗液的要素表

这名患者除了严重肥美和 O-SAS 外，莫得其他要紧疾病。患者 因 S-OIV 继发急性肺损害，支气管镜和 BAL 查验着力裸露肺泡弥散性出血。

严重 S-OIV 感染病例的发病机制和病理变化尚不明晰。有报谈称，组织学裸露肺泡壁坏死、中性粒细胞浸润和弥散性肺泡损害。在 H5N1 禽流感感染中，尸检裸露肺泡弥散性损害和肺出血。一项行使大鼠模子进行的商议裸露，感染 H5N1 病毒的肺部出现严重的支气管肺炎和肺泡出血。此外，小鼠和雪狗尾续模 型感染 H1N1 后，肺组织病理学查验裸露，中性粒细胞导致坏死性支气管炎和肺泡 炎，肺泡急性水肿和出血。本病例的肺部也有肖似的临床施展。在本病例中，BAL 着力裸露肺泡出血和中性粒细胞炎症。该病例所裸露的肺损害可能是由于感染流感病毒的主要影响所致。

该患者属于病态肥美（体重指数为 40.7）。一般觉得，肥美是重症监护室病东谈主的主要风险因素。此外，非凡肥美的患者时时统一一些内科疾病，如 2 型糖尿病、高血压和骨重要炎。然则，东谈主们对肥美对免疫功能的影响知之甚少，尤其是在感染时刻。Smith 等东谈主讲明说，饮食引导的肥美小鼠在感染流感时会出现各式免疫畸形。好意思国疾病遏抑和退避中心劝诫说，新式流感的严重病例频频发生在非凡肥美的病东谈主身上。凭据《MMWR-密歇根州》2009 年 6 月的一份讲明，10 名严重感染 S-OIV 的患者中有 9 东谈主肥美（体重指数大于 30），其中 7 东谈主非凡肥美（体重指数大于 40）。没相关于 O-SAS 对传染病风险的数据。

Jain 等东谈主讲明称，使用抗病毒药物对入院病东谈主故意，尤其是在早期出手诊疗时。在他们的商议数据中，入住重症监护室或牺牲的患者在症状出现后 48 小时内收受抗病毒药物诊疗的可能性较小。因此，尽早、充分地使用抗病毒药物进走时转诊疗对改善预后相等遑急。在本病例中，奥司他韦诊疗不当可能是导致病情恶化的一个原因。

咱们在 NIV 下使用奥司他韦和西维来司他钠对患者进行了诊疗。咱们莫得使用皮质类固醇诊疗。一般来说，皮质类固醇在诊疗流感引起的急性呼吸疲钝空洞征（ARDS）中的真正作用尚未细则。据报谈，在动物模子中，皮质类固醇疗法对小鼠感染 H5N1 引起的急性呼吸疲钝空洞征有害。最近，当肾上腺功能不全时，提倡对脓毒性休克使用皮质类固醇疗法。然则，由于本病例莫得出现脓毒性休克并发症，因此咱们莫得使用皮质类固醇诊疗。

总之，本讲明模式了一例由 S-OIV 引起的 ALI。患者患有严重肥美症和 O-SAS。患者的病情还并发了 ALI。BAL 着力裸露肺泡出血和中性粒细胞炎症。

参考文件：

Yokoyama T, Tsushima K, Ushiki A, Kobayashi N, Urushihata K, Koizumi T, Kubo K. Acute lung injury with alveolar hemorrhage due to a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus. Intern Med. 2010;49(5):427-30. doi: 10.2169/internalmedicine.49.3022. Epub 2010 Mar 1. PMID: 20190477.

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